2015年中医实践技能考试辅导：血证的辨病思路

西医学中许多急慢性疾病所引起的出血都可归属于中医血证。如呼吸系统疾病中的支气管扩张、肺结核等所引起的咯血;循环系统疾病中的二尖瓣狭窄等所引起的咯血;消化系统疾病中的胃及十二指肠溃疡、肝硬化、溃疡性结肠炎等所引起的呕血、便血;泌尿系统疾病中的急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、肾结核等所引起的尿血;血液系统疾病中的特发性血小板减少性紫癜、过敏性紫癜及其他出血性疾病所引起的皮肤、黏膜和内脏的出血等均可按血证进行辨证论治。

　　1.支气管扩张：多发生在幼年;常继发予麻疹、百日咳后的支气管炎;慢性反复咳嗽、咯大量脓痰;两肺下部可闻及固定性湿啰音;支气管碘油造影可确诊。

　　2.肺结核：常有咳嗽，多于咳或少痰，不同程度的咯血;有低热、乏力、盗汗等结核全身中毒症状;湿啰音多位于肺上部;X线检查有肺结核特征;结素纯蛋白衍生物(PPD)阳性;痰结核菌培养阳性是诊断肺结核的主要依据。

　　3.二尖瓣狭窄：有呼吸困难，可有咯血甚或咯粉红色泡沫样痰;心尖区有隆隆样舒张期杂音;第一心音亢进和开瓣音;可有肺动脉高压和右心室增大的心脏体征;X线及心电图显示左心房增大;超声心动图检查可确诊。

　　4.胃及十二指肠溃疡：发作有季节性，多发生于秋冬和冬春之交;有慢性周期性节律性上腹痛史;X线钡餐检查出现龛影是诊断的可靠依据;胃镜检查优于X线钡餐检查。

　　5.肝硬化：有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史;有肝功能减退和门脉高压的临床表现;肝功能试验常有阳性发现;肝活组织检查见假小叶形成有确诊价值。

　　6.溃疡性结肠炎：多呈反复发作慢性病程;表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛;X线钡剂灌肠检查和结肠镜检查有特征性改变。

　　7.急性肾小球肾炎：于链球菌感染或其他细菌感染之后2～3周发病;可有水肿、高血压及全身表现;有少尿、血尿、蛋白尿等明显的尿改变;尿沉渣检查可见多量红细胞，甚至有红细胞管型。

　　8.肾结核：有尿频、尿急、尿痛，一般抗菌药治疗无效;尿培养结核菌阳性，尿沉渣可找到结核抗酸杆菌;血清结核菌抗体测定阳性;静脉肾盂造影可发现结核病灶X线征象;部分患者可有肺、睾丸等肾外结核。

　　9.特发性血小板减少性紫癜：广泛出血累及皮肤黏膜及内脏;多次检查血小板计数减少;骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍;血小板相关抗体(PAIg)及血小板相关补体(PAC-3)阳性;血小板生存时间缩短。

　　10.过敏性紫癜：发病前1—3周有低热、咽痛、全身不适或上呼吸道感染史;典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛和血尿;血小板计数、血小板功能及凝血检查正常。