2016呼吸内科常见病诊疗考点：支气管哮喘

支气管哮喘

【临床表现】

(一)反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。

(二)诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。

(三)部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。

(四)大多数患者发作具有昼夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。

【体格检查】

发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。

【辅助检查】

(一) 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。

(二) 胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。

(三) 哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。

(四) 血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。

(五) 肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量(FEV1)或最大呼气流速(PEF)等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人β2一受体激动剂后FEVl增加15%以上。

【诊断标准】

(一) 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。

(二) 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。

(三) 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

(四) 排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。

(五) 对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管扩张试验阳性(吸入β2一激动剂后FEV1增加12%以上或FEV1增加绝对值大于200ml。③PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%。

符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。

【治疗原则】

一、 哮喘防治

(一) 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。

(二) 应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的β2～受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于3～4次。

(三) 规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效β2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂(联合用药)，亦可考虑增加吸人激素量。

(四) 重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常2～4天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。

二、 综合治疗

(一) 消除病因和诱发因素，如脱离变应原。

(二) 防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。

(三) 免疫调节治疗。

(四) 经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。

三、 急性发作用的治疗

(一) 轻度哮喘患者1.按需吸人β2-激动剂，效果不佳时口服β2-激动剂控释片。2.口服小剂量控释茶碱。3.每日定时吸人糖皮质激素(200～600ug)。4.夜间哮喘可吸人长效β2-激动剂或加用抗胆碱药。

(二) 中度哮喘患者1.规律吸人β2激动剂，或口服长效β2—激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2.口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3.加用抗胆碱药物吸人。4.每日定时吸人大剂量糖皮质激素(>600ug/d)。5.必要时口服糖皮质激素。

(三) 重度和危重患者1.持续雾化吸人β2—激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2.静脉点滴氨茶碱。

(四) 静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4.注意维持水电解质平衡。5.避免严重的酸中毒，pH值<7.20时应适量补碱。6.氧疗;有指征时进行机械辅助通气。7.防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8.祛除痰液，防治呼吸系统感染

四、 哮喘非急性发作用相应的治疗方案

(一) 间歇至轻度按需吸入β今—激动剂或口服β凡激动剂;口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素(<200ug/d=或口服白三烯调节剂

(二) 中度每天定量吸人糖皮质激素(200～600ug/d)。按需吸人β2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服β2—激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效β2—激动剂或加用抗胆碱药物。

(三) 重度吸入大剂量糖皮质激素、β2激动剂、M-受体桔抗剂等;若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。